Mamelon ombilicat (Mamelon infundat)

Tratamentul mamelonului ombilicat. Tehnica personala

Teodor Stamate
Disciplina de Chirurgie Plastica si Reconstructiva
UMF "Gr.T. Popa" Iasi
Clinica de Chirurgie Plastica si Reconstructiva
Spitalul Clinic de Urgente Iasi

Ombilicarea mamelonului este o consecinta a insuficientei de dezvoltare a tesutului conjunctiv pericanalicular la care se poate adauga si o lungime insuficienta a ductelor galactofore. Aceasta anomalie se poate manifersta fie odata cu dezvolatera la pubertate a sanului, fie in momentul hipertrofiei de sarcina a glandei mamare.

Data fiind importanta functionala a mamelonului in alaptare, cat si implicatiile psihologice pe care estetica sanului o are in comportamentul sexual feminin, corectia chirurgicala a ombilicarii mamelonului devine o  necesitate.

Tehnicile chirurgicale ce pot fi utilizate trebuie sa asigure patru deziderate: sa corecteze ombilicarea, sa asigure un rezultat stabil in timp, sa nu interfere cu functia de lactatie si sa nu desensibilizeze mamelonul.

Timpii operatorie de rezectie a tesutului fibros retractat si plastiile locale de remodelare tisulara care sa asigure proiectia mamelonului sunt bine definite (1, 2, 4, 12), dar mentinerea in perioada postoperatorie imediata a mamelonului este dificila datorita absentei unui tesut de suport adecvat.

In cele ce urmeaza prezint o tehnica personala de metinere a proiectiei anterioare a mamelonului dupa cura ombilicarii ce utilizeaza un suport plastic confectionat ad-hoc dintr-o minge de ping-pong.

Tehnica chirugicala

Pentru usurarea manipularii mamelonului, interventia incepe prin montarea a doua fire tractoare transfixiante prin intermediul carora se exercita o tractiune continua. Se plaseaza cate o incizie verticala , in axul lung al mamelonului, una la polul Nord si alta - diametral opusa - la polul Sud. La fiecare incizie se deseneaza laturile a doua triunghiuri ca la o plastie cu lambouri triunghiulare menita sa asigure o redistribuire a surplusului tegumentar astfel incat dupa decolarea si incrucisarea lambourilor sa se obtina proiectia anterioara maxima a mamelonului. Disectia profunda cauta sa intrerupa doar tesutul fibros periductal, fara intreruperea canalelor galactofore. Lambourile tegumentare sunt suturate dupa incrucisare mentinand mamalonul exvaginat prin tractiunea exercitata pe firele tractoare.

Pentru a asigura mentinerea protruziei mamelonare si impiedicarea retractiei cicatriceale immediate am utilizat o minge de ping-pong pe care am separat-o in doua jumatati simetrice. Fiecare jumatate de minge de ping-pong a fost prelucrata preoperator . Se perforeaza patru orificii prin polul superior al fiecarei hemisfere prin care urmeaza sa fie  trecute si legate la sfarsitul operatiei firele tractoare trecute prin baza mamelonului exvaginat . Un cateter venos sectionat longitudinal "imbraca" marginea de sprijin a fiecarei hemisfere pe toata lungimea cercului (Fig. C) protejand astfel tegumentul (Fig.D). Firele tractoare care traverseaza "in cruce" baza mamelonului sunt trecute la sfarsitul operatiei - dupa pansarea cu tulle gras - prin cele patru gauri aflate la varful domului si innodate pe fata convexa a fiecarei  jumatati de minge de ping-pong la o tensiune care mentine in protruzie maxima mamelonul. (Fig.E).

Pansamentul perimamelonar este lasat timp de 14 zile, interval la care este indepartat si "domul" de sustinere.

Rezultate

Prin aceasta tehnica am operat doua paciente cu varste de 19 si 24 ani care prezentau ombilicari mamelonare bilaterale. In nici un caz nu s-au inregistrat complicatii, iar sensibilitatea areolo-mamelonara a fost nealterata. Ambele paciente s-au declarat satisfacute de rezultatul estetic.

Discutii

Desi aparent simplu, tratamentul ombilicarii mamelonare poate ridica probleme tehnice datorita gradului diferit de retractie a tesuturilor fibroase si dezideratului de afectare functionala minima a canalelor galactofore.

Tehnica Pitanguy (cit. de 2) de abord transmamelonar este aplicabila in principal retractiilor reduse, de gradul I-II (3). Tehnica Teimourian aplicabila in ombilicarile de grad III utilizeaza deasemeni un abord transmamelonar si croieste unul sau doua lambouri subcutane care sa asigure proiectia anterioara a mamelonului (6, 12). Aceasta tehnica are insa inconvenientul disectiei excesive ce poate denerva mamelonul si intrerupe partial canalele galactofore considerate prea retractate.

Utilizarea lambourilor cutanate pentru asigurarea inaltimii optime a mamelonului a fost introdusa de Skoog in 1952 care deseneaza patru lambouri dreptunghiulare dispuse radiar suturate intre ele "in elice" dupa excizia lambourilor riunghiulare dintre ele. Protruzionarea mamelonului este asigurata printr-o sutura tip round block. Aceasta varianta tehnica este insa utila in special in reconstructiile mamelonare complete. Strombeck a propus o plastie similara celei din cura stenozei plorice, de practicare a unei incizii bazale semicircumferentiale ce se sutura apoi in plan vertical. Pentru exvaginarea mamelonului personal am utilizat rezervele tegumentare areolo-mamelonare prin croirea a doua plastii cu lambouri triunghiulare dispuse polar – nord-sud – care dupa decolare (intreruperea benzilor fibroase) si incrucisare asigura la final o buna protruzie mamelonara.

Tehnicile de mentinere a proiectiei mamelonare in perioada postoperatorie au facut recurs inclusiv la grefele de cartilaj (8), metoda ce poate fi propusa doar in cazul esecurilor altor tratamente chirurgicale anterioare. Odata eliberat mamelonul de aderentele care il invaginau, dupa plastia tegumentara este necesara mentinerea in noua pozitie fiziologica, protruzionata.

Tipul de sustinere in pozitie fiziologica a mamelonului exvaginat a starnit imaginatia multor autori. Astfel Pacifici si Dominici (cit. de 6) folosesc un cilindru de plastic montat pe un inel cu o bareta metalica. Odata efectuata eliberarea tracturilor fibroase (cauza reala a invaginarii) se trece un fir din material neresorbabil la varful mamelonului, lasand capetele firului suficient de lungi pentru a le putea innoda pe bareta metalica de la varful cilindrului.

O metoda interesanta de preventie a ombilicarii mamelonare in timpul sarcinii utilizeaza unul sau doua ace introduse transfixiant prin baza mamelonului pentru a-i impiedica retractia (11), bazandu-se pe principiul expandarii tisulare a canalelor galactofore paralel cu hipertrofia mamara de sarcina.

Metoda de tratament pe care o propun are la baza acelasi principiu al "expandarii" canalelor galactofore prin tractiune continua imaginat de Scholten. Aceasta se obtine trecand fire tractoare prin baza mamelonului care sa il sustina exvaginat pentru o perioada de doua saptamani, pana la stabilizarea cicatriceala. Utilizarea unei mingi de ping-pong decupata in doua emisfere ofera un material de buna calitate si ieftin, usor de pregatit. Aceasta expansiune tisulara permite limitarea la minimum a disectiei subcutanate, evitand sectioanrea canalelor si distrugerea inervatiei mamelonare.

In concluzie, tehnica propusa inlocuieste plastia "in cruce" Skoog cu o plastie polara cu doua lambouri triunghiulare incrucisate, protruzia mamelonara fiind mentinuta prin tractiune continua pe jumatati de mingi de ping-pong, firele fiind trecute la baza mamelonara, respectand principiul lui Scholten si nu la varf, ca in alte tehnici.

Tehnica pe care o propun pentru rezolvarea mamelonului invaginat este utilizabila cu succes in toate ombilicarile mamelonare indiferent de grad, cu repercursiuni minime in plan functional si cu un rezultat estetic foarte apreciat si durabil.